실비보험 면책기간 기간과 질병 분류기호에 따라 보상 유무가 달라질 수 있습니다.

안녕하세요. 행아아빠입니다.

오늘은 실비 보험에 대한 이야기를 해보려고 합니다.

 

실비보험 청구및보상 그리고 가입시 주의점 썸네일 이미지.

 

보험 설계사나 보험 업계 종사자는 아니지만 저 역시 실비 보험을 갖고 있고 나이가 점점 들어가면서 병원을 방문해야 하는 경우나 회수가 점점 늘어나고 있는 상황입니다.

 

여러분은 실비 보험에 대해서 어떻게 생각하고 계신가요?

저는 실비 보험의 필요성을 20대에는 쓸모없는 보험쯤으로 생각했었지만, 주변 지인들의 적극적인 권유로 계속해서 유지 해 오던 실비 보험이 있었고, 20대에는 사실 병원을 갈일도 많지 않았고 병원 진료를 보더라도 실비 보험금을 수령할 생각조차 하지 않았었죠.

 

그러나 30대로 들어서면서 점차 병원을 방문하여 진료를 보는일이 잦아졌고 30대 후반에 들어서는 병원을 방문하는 회수가 급격하게 증가하게 되었습니다.

 

병원을 방문하는 회수가 증가 하면서 병원비 지출은 커져갔기 때문에 당연히 그동안 쓸모없이 지출만 되고 있던 실비 보험금을 수령해 볼까 라는 생각을 하게 되면서 실비 보험이 굉장히 좋은 보험이고 누구나 하나쯤은 갖고 있어야 하는 보험이 맞다는 생각까지 하게 되었습니다.

 

하지만 병원비의 지출을 실비 보험으로 일부 충당할 수 있다 하더라도 진료 기간에 따라 보험금을 수령하지 못한다는 생각까지는 하지 못했는데 여러분은 실비 보험 병원비는 무조건 신청하고 수령할 수 있다고 생각하신다면 큰 착각을 하고 계신겁니다.

 

바로 실비 보험에는 면책기간이라는 약관 조항이 있는데 저 역시 보험을 유지 하면서 약관을 자세하게 읽어보지 않았고 주요 보상 계약 사항만을 생각했었는데 병원을 방문하는 회수가 많고 많은 보험을 접해본 분들이라면 한번쯤은 이야기 하는것으로 보험금을 수령할 수 있는지 여부가 애매할 경우 주변 지인에게 물어보게 되면 약관을 확인해 봐야 한다는 말을 종종 들으실 수 있을겁니다.

 

그만큼 보험을 가입할때 중요한것이 보상 계약 사항보다 약관이 중요한것인데 약관에는 보상하는 내용에 대해서 보상 범위뿐만 아니라 구제척이고 세부적인 사항까지 작성되어 있기 때문에 보험 가입을 하실때에는 무엇보다도 중요한것이 약관이라는것을 다시 한번 확인해 볼 수 있기를 바라겠습니다.

 

실비 보험에서 중요한 내용역시 면책기간에 대해서 모르시는분들이 많을것 같습니다.

저역시 너무나도 세부적인 내용이 촘촘히 작성되어 있고 그 양도 많은 약관을 일일이 읽어보기 어렵기 때문에 그냥 지나치는 경우가 많지만 실비 보험에는 대부분이 면책 기간에 대한 조항을 설명 하고 있습니다.

 

저 역시 계속해서 같은 질병으로 병원을 내원하여 진료를 받고 실비 보험금을 청구하고 수령하는 과정에서 어느날 보험사로부터 면책기간에 해당되어 당분간은 보험금 청구 및 수령이 불가 하다는 통보를 받게 되었을때 비로소 실비 보험의 면책기간이라는것을 알게 되었고, 실비 보험이 만능은 아니라는것을 생각해 볼 수 있었습니다.

 

그럼 실비 보험의 면책 기간은 무엇인지 우리가 실비 보험을 잘 이용해야 하기 위해서는 어떻게 해야 하는지 한번 제 경험을 토대로 작성해 보도록 하겠습니다.

 

 

1. 실비 보험 면책 기간?

대부분의 실비 보험에는 면책기간이라는 조항이 존재합니다.

면책기간이란 특정 기간동안에 동일한 질병으로 진료를 받을 경우 해당 실비 보험에서 정하는 면책기간동안에는 해당 질병으로 보험금을 청구 및 수령할 수 없다는것이라고 볼 수 있습니다.

 

보험사, 보험의 종류에 따라 면책 기간이 달라 질 수 있지만 보통은 과거의 실비 보험에서의 면책기간은 180일, 통원 보상 회수 30회 정도로 정하고 있습니다.

 

최근의 실비 보험은 면책기간 90일, 통원 보상 회수 180일로 증가 하는 추세이고 개인마다 가입한 보험사와 보험의 종류 그리고 특양사항이 다를 수 있기 때문에 꼭 자신의 보험 약관을 살펴 보는것이 좋습니다.

 

일반적으로 면책기간 180, 통원 보상 회수 30일이라고 한다면 1년동안 통원 진료로 보상 받을 수 있는 회수는 30일 이고, 1년동안 동일한 질병으로 진료를 받았다면 180일동안은 동일한 질병에 대해 보상받을 수 없다는것입니다.

 

만약 허리통증으로 2022.01.01에 최초 진료를 받고 2022.03.02, 2022.06.01 총 3회에 걸쳐 동일한 허리통증으로 진료를 받았다면 모두 보상이 가능할것입니다.

 

그러나 허리통증으로 인한 진료가 최초 2022.01.01이였고, 이후 진료가 2022.01.10일이라면 2022.01.01에 받은 최초 진료에 대한 보상은 가능하지만 동일한 질병으로의 최초 진료가 2022.01.01일 이였기 때문에 1년이 지나 동일한 질병으로 2022.01.10에 진료 받은 내역에 대해서는 보상을 받지 못한다는것입니다.

 

따라서 동일한 질병으로 보상 가능한 기간은 1년 365일이고, 면책기간이 180이라고 가정한다면 최초 진료일로부터 1년간 보상이 가능하고 동일한 질병으로 보상을 받기 위해서는 최초 진료일로부터 365일째까지 보상하고 366일차로부터 180일간은 면책기간으로 동일한 질병에 대한 보상이 불가 하다는것입니다.

 

여기서 중요한것은 보통 우리가 말할때는 1년, 3개월, 6개월이라고 말하지만 보험 약관에서는 정확히 일수를 명시하고 있기 때문에 180일은 통상적으로 6개월이라고 하지만 실제로 2022.02.20 ~ 2022.08.20까지 일수를 계산해 보면 181일이기 때문에 180일에서 1일이 지났기 때문에 동일한 질병으로 보상이 가능한것입니다.

 

약관에서는 정확한 일수를 명시하고 있기 때문에 우리가 보통 3개월 6개월이라고 말은 하지만 보상을 받아야 하는 병원비 금액이라면 일수도 정확히 따져 보시는것이 좋겠습니다.

 

만약 최초 진료일로부터 1년안에 진료를 받은 후 3개월뒤 동일한 질병으로 진료를 받은 후 180일간 더이상의 동일한 질병으로 진료를 받은 후 보험금을 청구 하지 않고 181일째에 동일한 질병으로 진료를 받았다면 동일한 질병으로 진료를 받았더라도 최초 진료일의 시작일은 181일째에 진료 받은 날로부터 1년간 보상이 가능한것이기 때문에 동일한 질병으로의 진료가 최초 진료일과 마지막 진료일자가 가장 중요하다고 할 수 있습니다.

 

실비보험 면책기간 보상 가능 여부 예시 이미지.

이미지에서 보는것과 같이 동일한 질병 내용으로 진료를 받았다고 가정하면 최초 진료일과 2차 진료일 사이의 기간은 179일이기 때문에 최초 진료일로부터 365일 이전일자이기 때문에 보상 청구가 가능합니다.

 

3차 진료부터는 동일한 질병으로 진료를 받았더라도 최초 진료일자로부터는 366일로 365일이 지난 진료이지만 2차 진료일자와의 기간 차이가 187일로 면책기간 180일자 면책 기간이 지난 시점에서의 진료이기 때문에 3차 진료일로부터 1년간 보상 받을 수 있는 새로운 사고가 발생했다고 볼 수 있기 때문에 4차진료, 5차진료까지 가능 하지만 6차 진료는 3차 진료일로부터 365일 이후인 366일째 발생한 사고로 보상이 불가한 면책기간에 해당하는 진료라고 볼 수 있습니다.

 

 

2. 동일한 질병은 어디까지 동일한 질병인가?

실비 보험의 면책기간과 보상에 대해서 설명하기 위한 기준으로 동일한 질병에 대한 단어가 많이 나오는데 동일한 질병은 어디까지 동일한 질병인지 알고 계신가요?

 

만약 허리 통증으로 진료를 받았더라도 서로 다른 질병으로 취급될 가능성도 있다고 할 수 있습니다.

질병의 종류를 분류하는 기준은 질병 분류 기호에 따라서 동일한 질병 여부를 보험 약관에서 정하고 있는 경우가 대부분이라고 할 수 있습니다.

 

이러한 질병 분류 기호는 보통 진료후 약을 타기 위해 받는 처방전에 질병 분류 기호가 표기됩니다.

따라서 동일한 허리통증이더라도 처방전의 질병 분류 기호가 서로 다르다면 자신이 가입한 보험 약관에서 허리통증의 질병 분류 기호를 어디서부터 어디범위까지를 동일한 질병으로 분류하고 있는지 확인하고, 약관에서 정하는 질병 분류 기호가 서로 다른 질병으로 취급한다면 동일한 질병으로 진료를 받았지만 보험 청구에 있어서는 서로 다른 질병으로 진료를 받은것이기 때문에 면책기관과 상관없이 보험의 청구 및 보상이 가능할것입니다.

 

보통 질병분류기호는 영문+숫자와 같은 코드 형태로 허리통증에 대한 질병분류기호가 M101~S501까지 분류 된다고 가정할 경우 보험 약관에서 허리 통증의 동일한 질병 분류를 M101~M201까지 질병 분류 기호로 동일한 질병으로 보고M303~S501까지 또 다른 허리통증에 의한 질병 분류로 나누고 있다면 자신이 M101코드로 질병 분류에 의한 진료 1회와 M303코드에 의한 진료1회를 받았고 동일한 허리통증으로 인한 진료라 할지라도 보험 약관에서는 서로 다른 질병으로 분류하고 있기 때문에 면책기간에 해당할지라도 보험 청구와 보상이 가능할것입니다.

 

이상으로 누구나 하나쯤 가입하고 있는 실비 보험을 재대로 활용하기 위해서 가장 간단하게 알아야 할 실비 보험 면책기간과 동일한 질병의 구분이 어디까지인지를 확인해 보았습니다.

 

다만 저 역시 보험 설계사나 보험 전문가가 아니고 개인적 경험에 의해 작성된 내용이기 때문에 자신의 보험 약관을 확인하는것이 우선시 되어야 하며 그래도 확실히 결정할 수 없을 경우에는 전문가의 도움을 받는것이 좋겠습니다.

 

 

3. 통원과 입원진료 별도 보장.

병원진료는 일반적으로 통원진료를 하게 될텐데, 동일한 질병 그리고 면책기간에 해당할지라도 자신이 가입한 보험이 통원진료와 입원 진료를 별도로 보장하는 경우에는 통원 진료와 입원 진료를 별개로 보장받을 수 있습니다.

 

따라서 자신이 가입한 보험이 통원 진료와 입원 진료를 별개로 보장하는지에 대한 확인이 필요하고, 입원 진료 역시 동일한 질병에 대한 면책기간을 명시하고 있기 때문에 약관을 확인해볼 필요가 있습니다.

 

4. 마무리.

실비 보험은 누구나 하나쯤은 가입하고 있는 보험이라고 볼 수 있습니다.

그런데도 병원비 걱정으로 인해서 병원 진료를 받아야 함에도 병원 진료를 꺼려하시는분들이 굉장히 많은것 같습니다.

 

물론 보험청구로 병원 진료비에 대한 경제적 손실을 감소시킬 수 있다고 하더라도 무분별한 병원진료는 지양해야하지만 자신의 미래 건강을 위해서 병원 진료가 꼭 필요할 경우에는 병원 진료를 받으셔서 자신의 건강을 지키시기를 바라겠습니다.

 

또한 위 내용은 개인적인 실비 보험의 내용이기 때문에 최근에 가입한 실비 보험이라면 통원 진료 보장 회수와 면책기간이 다를수 있고 특양사항이 있을 경우 보장 내용또한 달라질 수 있을 뿐더러 비급여(도수치료등) 진료에 대한 보장 내용을 특약사항으로 가입하는 경우가 있기 때문에 실비 보험을 새로 가입하게 될 경우 꼼꼼하게 살펴볼 필요가 있겠습니다.